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Enukleasi dan eviskerasi, kerugian dan risiko. Mata dikatakan sebagai tonjolan dari otak karena lapisan-lapisan yang menyusunnya merupakan perpanjangan dari lapisan-lapisan penyusun otak. Operasi enukleasi dan eviskerasi merupakan operasi pada sistem saraf pusat. Enukleasi adalah pengangkatan/amputasi mata secara bedah. Eviskrasi adalah pengangkatan/pengosongan isi mata secara bedah. Eviskrasi mata di meja operasi merupakan enukleasi yang diikuti dengan autotransplantasi: mata diangkat, dikosongkan dari isinya, kemudian dikikis/dibersihkan, dan dimasukkan kembali ke dalam orbit, sebaiknya dalam posisi terbalik. Operasi-operasi ini bersifat traumatis baik secara anatomi maupun psikologis. Operasi-operasi mutilasi yang disebut sebagai rekonstruksi ini semuanya berat, sangat berisiko, dan mahal. Konsekuensi dan dampak sekunder potensialnya banyak, antara lain: risiko intraoperatif: syok intraoperatif yang parah, sangat jarang terjadi tetapi mungkin terjadi (seperti yang dialami Patrick). risiko yang terkait dengan anestesi umum. Komplikasi pascaoperasi dini: pembengkakan kelopak mata, infeksi, robeknya jahitan dengan atau tanpa terlepasnya bekas luka. Nyeri pascaoperasi selama 3 hingga 4 hari, bahkan bisa lebih lama. Kelopak mata bawah yang kendur dan terbalik ke arah luar. ptosis ringan dan sementara pada kelopak mata atas akibat kekurangan volume. Risiko pascaoperasi yang serius: Terpaparnya implan akibat dehiscence, pembukaan abnormal pada jaringan konjungtiva, atau robeknya kapsul Tenon yang membungkusnya. Penolakan, pengeluaran implan. nekrosis total, permanen, tidak dapat dibalikkan, dan tidak dapat diperbaiki pada seluruh jaringan bagian orbital dari separuh wajah, disertai kehilangan total rongga orbital dan kehilangan total kelopak mata. Masih perlu dipasang epitesis/prostesis wajah (pada Achmad). Kerusakan sistem saraf simpatik sekunder pada mata yang sehat yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan total (pada Kevin). Paradoksnya, salah satu indikasi operasi adalah untuk mencegah penyebaran penyakit ke mata yang lain, namun salah satu komplikasi operasi tersebut justru adalah terjadinya kerusakan sekunder pada mata yang lain. Ada banyak risiko lain: risiko yang cukup besar bahwa satu atau beberapa intervensi ulang—baik yang ringan maupun berat—akan diperlukan, beserta serangkaian potensi komplikasi tersier yang menyertainya. Anomali atau kesalahan dalam pemulihan atau rekonstruksi volume orbita, baik karena volume yang berlebihan maupun kurang. Volume orbita baru yang diperoleh terkadang tidak sesuai untuk pemasangan prostesis mata; ruang yang tidak cukup untuk prostesis, atau volume yang berlebihan sehingga prostesis menjadi terlalu besar dan berat. Intervensi ulang akan diperlukan. Penurunan volume lemak orbita sekunder yang terkadang signifikan, yang dapat mencapai hingga 50% dari volume yang dimasukkan selama operasi. Terjadi ketidakstabilan hasil bedah dan estetika, dan terkadang ahli prostetik mata harus berupaya menggunakan prostesis sementara sementara pasien menyaksikan wajahnya berubah seiring berjalannya waktu, yang memerlukan intervensi ulang.yang diperlukan. Seringnya munculnya adhesi bekas luka/sinechia sekunder. Sederhananya, ini adalah dua area lesi yang semula saling berhadapan dan kemudian menyatu. Sinechia adalah “jembatan” dari jaringan tendon yang tidak dapat meregang dan tidak dapat dikompresi, yang dapat secara mekanis menghalangi pergerakan kelopak mata atau pergerakan prostesis, bahkan implan. Sinechia dapat menghalangi penyisipan volume oleh ahli mata dan sangat memengaruhi hasil estetika, serta menyebabkan terlepasnya prostesis saat melihat ke samping. Sinechia dapat terjadi sebagai akibat operasi atau disebabkan oleh alat pembentuk atau prostesis prefabrikasi yang memiliki tepi tajam dan/atau lubang atau permukaan yang traumatis. Peralatan tersebut merusak atau menghancurkan hasil kerja ahli bedah. Conformator yang traumatis telah dilaporkan ke badan pengawasan perangkat medis Prancis, namun laporan tersebut tidak ditindaklanjuti; tampaknya perangkat tersebut belum ditarik dari persediaan rumah sakit dan masih digunakan secara luas. Di sisi lain, prostesis mata asal India yang berfungsi sebagai konformator di Indonesia telah menjadi topik banyak tulisan. Untuk mengatasi satu atau beberapa sinechia, dan jika memungkinkan, ahli prostesis mata membuat satu atau beberapa sayatan pada perangkat tersebut; terkadang lebih baik melakukan intervensi ulang untuk memotong satu atau beberapa jembatan. Para ahli bedah diimbau untuk memastikan bahwa konformator tersebut tidak menimbulkan trauma dengan memeriksa tepi dan permukaannya secara cermat pada akhir prosedur dan sebelum memasukkannya. Migrasi implan. Malposisi implan yang mungkin terlalu menempel pada kanthus internal, misalnya, terlalu tinggi dengan volume yang sangat besar di bagian bawah... Munculnya kista di rongga orbita, pada implan, atau di kantong konjungtiva yang terkadang akan mendorong prostesis dan/atau menyebabkan rotasi/malposisi atau penolakan implan. Pertumbuhan rambut di dalam rongga, terkadang di belakang prostesis akibat adanya folikel rambut yang secara tidak sengaja ditransplantasikan oleh ahli bedah. Hal ini sangat mengganggu, menjengkelkan, dan menyebabkan sekresi yang berlebihan serta berbau tidak sedap. Air liur yang keluar secara berlebihan pada beberapa implan yang terbuat dari mukosa mulut saat waktu makan; pasien akan mengeluarkan air mata sebelum mulai makan atau saat melihat hidangan yang menggugah selera. Gangguan atau hilangnya fungsi organ: (gangguan pada kelopak mata, kelenjar air mata, otot penggerak mata, pembuluh darah, dll.). Ahli bedah memotong dan menjahit, mengangkat dan menambahkan jaringan. Forniks yang berubah bentuk dan/atau terlalu dangkal atau terlalu dalam. Ptosis parsial ketika kelopak mata terluka selama operasi atau penutupan yang tidak sempurna pasca operasi dengan distribusi film air mata yang buruk atau tidak merata, kekeringan pada bagian depan prostesis, mata yang lebih atau kurang terbuka pada malam hari dan kelopak mata menempel pada prostesis di pagi hari.Titik patah/lipatan lokal pada lekukan/busur kelopak mata di tepi kelopak mata, pada keempat sudut penyangga yang digunakan selama operasi, atau pada titik tarikan benang yang dipasang selama operasi. posisi yang tidak tepat atau bahkan kerusakan pada saluran air mata, yang dapat menghambat fungsinya dan menghalangi aliran sekresi air mata ke rongga hidung. Sekresi yang lebih atau kurang encer dan berwarna akan mengalir langsung ke wajah atau setelah tergenang dalam waktu yang bervariasi di forniks inferior dan dasar rongga orbita pasien; diperlukan operasi ulang. Gangguan motilitas yang seringkali parah, sebagai akibat dari pengangkatan otot-otot okulomotor yang “tidak esensial”, serta akibat pelepasan/pemotongan dan penyambungan kembali otot-otot lainnya. Konjungtivitis kronis dan blefaritis pada kelopak mata bawah yang dapat berlanjut hingga retraksi kelopak mata, disebabkan oleh tidak adanya penanganan terhadap ektropion kelopak mata bawah yang telah disebutkan sebelumnya. Gerakan berkedip kelopak mata atas serta gesekan bulu mata saat berkediplah yang akan melukai kelopak mata bawah. Entropion kelopak mata parsial atau total (mungkin terjadi namun jarang pada masa pascaoperasi, dan sering kali disebabkan oleh penggunaan prostesis mata yang beracun). Trauma psikologis yang sering kali parah dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. kemungkinan timbulnya nyeri fantom beberapa bulan, bahkan beberapa tahun setelah operasi (A. Martel, “Sindrom Mata Fantom: Mitos atau Kenyataan” https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01681383/document). Terjadinya infeksi nosokomial yang angkanya sekitar 5% menurut INSERM (di Juan). Catatan: Daftar di atas tidak lengkap. Lembar informasi No. 27 dari Société Française d'Ophtalmologie yang berjudul “Enukleasi dan eviscerasi mata” menyebutkan bahwa komplikasi tersebut “jarang” (?). Jika komplikasi-komplikasi ini dilihat satu per satu, hal itu memang benar, tetapi jika mempertimbangkan semua kemungkinan komplikasi yang ada, maka risiko mengalami setidaknya satu komplikasi pada masa pascaoperasi cukup tinggi. Lembar informasi ini merupakan formulir persetujuan setelah mendapat penjelasan (?) yang harus ditandatangani oleh pasien sebelum menjalani enukleasi atau eviskerasi.
Énucléations et éviscérations, inconvénients et risques On dit de l’œil qu'il est une évagination du cerveau car les couches qui le constituent sont les extensions des couches constitutives du cerveau. Les opérations d'énucléation et d’éviscération sont des opérations du système nerveux central. L'énucléation est l'ablation/l'amputation chirurgicale de l’œil. L'éviscération c'est l'ablation/le retrait chirurgical du contenu de l’œil. L'éviscération de l’œil sur la table d'opération est une énucléation suivie d'une auto-greffe: l’œil est retiré, vidé de son contenu puis gratté/curé, et réinséré dans l'orbite, à l'envers de préférence. Ces chirurgies sont traumatisantes tant sur le plan anatomique que psychologique. Ces chirurgies mutilantes dites de reconstruction sont toutes lourdes, très risquées, et onéreuses. Les conséquences et atteintes secondaires potentielles sont nombreuses et sont les suivantes: des risques per-opératoires: le choc per-opératoire grave, rarissime mais possible (à Patrick). les risques liés à l'anesthésie générale. des conséquences post-opératoires précoces: œdème palpébral, infection, rupture de suture avec ou sans désunion de la cicatrice. douleurs post-opératoires pendant 3 à 4 jours, voir davantage. l'effondrement et le retournement de la paupière inférieure vers l'extérieur. le ptosis bénin et temporaire de la paupière supérieure par manque de volume. des risques post opératoires graves: L'exposition de l'implant par déhiscence, par ouverture anormale du tissu conjonctival ou par rupture de la capsule ténonienne qui l'enveloppait. le rejet, l'expulsion de l'implant. la nécrose totale, définitive, irréversible et irréparable de tous les tissus de la partie orbitale de l'hémiface, avec perte de totale la cavité orbitaire, perte totale des paupières. Reste à poser une épithèse/prothèse faciale ( à Achmad). l'atteinte sympathique et secondaire de l’œil sain pouvant conduire à la perte totale de la vision (à Kevin). Paradoxalement une des indications à la chirurgie est d'éviter que la maladie ne se propage à l'autre œil et une des complications de la chirurgie est l'atteinte secondaire de l'autre œil. de nombreux autres risques: le risque important qu'une ou plusieurs ré-interventions légères ou lourdes soient nécessaires, avec leur flopée de complications tertiaires potentielles. les anomalies/erreurs de reconstitution/de reconstruction du volume orbitaire avec trop ou pas assez de volume. Les nouveaux volumes orbitaires obtenus sont parfois inadaptés à la pose d'une prothèse oculaire, pas assez de place pour la prothèse ou trop de volume et équipement trop gros et trop lourd. Une ré-intervention sera nécessaire. la fonte secondaire et parfois importante de la graisse orbitaire pouvant aller jusqu'à 50% du volume inséré lors de l'intervention. Il y a instabilité du résultat chirurgical et esthétique et parfois l'oculariste jongle avec les prothèses provisoires tandis que le patient voit son visage se métamorphoser au fil des jours, ré-intervention(s) nécessaire(s). l'apparition fréquente d'adhérences cicatricielles/synéchies secondaires. Pour simplifier, ce sont 2 zones lésionnelles qui étaient l'une en face de l'autre et qui se sont soudées ensembles. Les synéchies sont "des ponts" de chaire tendineuse inextensible et incompressible qui peuvent bloquer mécaniquement une paupière ou le déplacement de la prothèse, voir de l'implant. Ils peuvent empêcher l'insertion de volume par l'oculariste et affecter grandement le résultat esthétique, provoquer l'éjection de la prothèse dans les regards latéraux. Les synéchies peuvent être consécutifs à la chirurgie ou être provoqués par des conformateurs ou prothèses pré-fabriquées à bords tranchants et/ou à trous ou surfaces traumatiques. Ces équipements altèrent ou détruisent/anéantissent le travail du chirurgien. Les conformateurs traumatiques ont fait l'objet d'un signalement à la matériovigilance française qui est resté sans suite, il semble qu'ils n'aient pas été retirés des stocks hospitaliers et soient toujours couramment utilisés. Parallèlement les prothèses oculaires indiennes qui font office de conformateur en Indonésie ont fait l'objet de nombreux écrits. Pour contourner la ou les synéchies et lorsque c'est possible l'oculariste réalise une ou des échancrures sur l'équipement; Il est parfois préférable de ré-intervenir pour sectionner le ou les ponts. Les chirurgiens sont invités à s'assurer que le conformateur est non traumatique en examinant attentivement ses bords et sa surface à la fin de l'intervention et avant de l'insérer. la migration de l'implant. la malposition de l'implant qui peut-être trop collé au canthus interne par exemple, trop haut avec un énorme volume en bas... l'apparition de kystes dans la cavité orbitaire, sur l'implant ou dans les culs de sacs conjonctivaux qui vont parfois pousser la prothèse et/ou provoquer sa rotation/malposition ou son rejet. La pousse de poils dans la cavité, parfois derrière la prothèse suite à la présence de bulbes pileux transplantés accidentellement par le chirurgien. C'est fort gênant, irritant et générateur de sécrétions abondantes et malodorantes. La salivation intempestive de certains implants constitués de muqueuse buccale à l'heure des repas, le sujet larmoie avant de passer à table ou lorsqu'il voit un plat appétissant. l'altération ou la perte des fonctions des organes: (atteintes palpébrales, lacrymales, oculomotrices, vasculaires...). Le chirurgien coupe et recoud, retire et ajoute de la matière. fornix déformés et/ou pas assez ou trop profonds. ptosis partiel lorsqu’une paupière est blessée en per-opératoire ou fermeture incomplète en post opératoire avec mauvaise ou non répartition du film lacrymal, assèchement de la face avant de la prothèse, œil + ou - ouvert pendant la nuit et paupières collées à la prothèse le matin. Point de rupture/de pliage localisé de l'arrondi/de l'arc des paupières au niveau du bord palpébral, aux 4 angles des écarteurs utilisés lors de l'intervention ou aux points de traction des fils posés en per-opératoire. malposition voir lésion du canal lacrymal, qui peut ne plus jouer son rôle et empêcher l'écoulement des sécrétions lacrymales vers les fosses nasales. les sécrétions + ou - fluides et colorées s'écouleront directement sur la face/le visage ou après avoir stagné plus ou moins longtemps dans le fornix inférieur et dans le fond de la cavité orbitaire du patient, ré-intervention nécessaire. altération souvent majeure de la motilité, secondaire à l'ablation des muscles oculomoteurs "non indispensables", secondaire à la désinsertion/découpe puis réinsertion des autres muscles. conjonctivite chronique et blépharite de la paupière inférieure pouvant aller jusqu'à sa rétraction, due au non équipement de l'ectropion de la paupière inférieure vu précédemment. Ce sont les battements de la paupière supérieure, les frottements des cils lors des clignements qui vont blesser la paupière inférieure. l'entropion des paupières partiel ou total (possible mais rare en post opératoire, et souvent secondaire au port d'une prothèse oculaire toxique). un traumatisme psychologique souvent grave et plus ou moins durable. des douleurs fantômes possibles à plusieurs mois, voir plusieurs années après l'intervention (A. Martel Le syndrome de l’œil fantôme: mythe ou réalité https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01681383/document ). la contraction d'une infection nosocomiale qui est de l'ordre de 5% selon l'INSERM (à Juan). Remarques: la liste ci-dessus est non exhaustive. La fiche d'information N°27 de la Société Française d'Ophtalmologie intitulée "Énucléation et éviscération de l’œil" mentionne que les complications sont "rares" (?). Si l'on considère ces complications individuellement c'est exact, mais si l'on prend en compte toutes les nombreuses complications possibles, alors le risque d'en avoir au moins une en post-op est important. Cette fiche est le formulaire de consentement éclairé (?) que doit signer le patient avant de subir une énucléation ou une éviscération. Comme le mentionnent plusieurs auteurs: les complications peuvent-être prévenues lorsque la chirurgie est réalisée par des chirurgiens bien entraînés qui utilisent des techniques opératoires rigoureuses. Le soucis c'est que les équipes chirurgicales spécialisées ne sont pas nombreuses et sont souvent localisées dans les grands centres.